ΓΕΝΙΚΗ και ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ: Οστεοπόρωση, Διφωσφονικά και Οστεονέκρωση

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ και  ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ

Οστεονέκρωση των Γνάθων

Πρόληψη και Αντιμετώπιση

1. Εισαγωγή

Τα διφωσφονικά είναι μια ομάδα φαρμάκων που δρουν στα οστά και εμποδίζουν την αναδιαμόρφωσή τους. Η χρήση διφωσφονικών, τα τελευταία χρόνια, αυξάνεται διαρκώς.

Η δράση των φαρμάκων αυτών είναι ιδιαίτερα ευεργετική στη θεραπεία της οστεοπόρωσης ανεξαρτήτου αιτιολογίας καθώς και του καρκίνου που έχει σχέση με οστά ή δίνει μεταστάσεις στα οστά.

Επίσης, τα διφωσφονικά προλαμβάνουν τα αυτόματα κατάγματα, τα οποία είναι συχνά σε οστεοπορωτικούς ασθενείς.

Χωρίζονται σε per os (από του στόματος) και παρεντερικά (ενδοφλέβια) χορηγούμενα.

Η παρατηρούμενη όλο και πιο συχνά οστεονέκρωση των γνάθων(λόγω αύξησης της συνταγογράφησης των διφωσφονικών και γενικώς των αντιοστεολυτικών) , προσβάλλει ασθενείς, που λαμβάνουν ενδοφλέβια διφωσφονικά, μετά από χειρουργική επέμβαση στο στόμα,

Για τους ασθενείς που λαμβάνουν per os αγωγή, ο κίνδυνος αυξάνει μετά από τα 3 χρόνια αγωγής και είναι σημαντικά μικρότερος.

Στα πλαίσια της πρόληψης, ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά πρέπει να ακολουθούν αυστηρό πρόγραμμα συχνών επανελέγχων από οδοντίατρο , να διατηρούν υψηλό επίπεδο  υγιεινής στο στόμα και να αποφεύγονται  χειρουργικές  επεμβάσεις ,  κυρίως στους ασθενείς σε ενδοφλέβια αγωγή.

Η οστεονέκρωση των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν ενδοφλέβια αγωγή αντιμετωπίζεται κυρίως συντηρητικά και συμπτωματικά χωρίς διακοπή των διφωσφονικών, ενώ χειρουργική παρέμβαση κρίνεται σκόπιμη μόνο σε προχωρημένα στάδια εξέλιξης.

Σε ασθενείς με per os αγωγή, διακοπή του φαρμάκου για κάποιο διάστημα σε συνεργασία με τον υπεύθυνο ιατρό μπορεί να συμβάλλει στην αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης σε συνδυασμό με συντηρητικά ή και χειρουργικά μέσα.

2. Διφωσφονικά

2.1. Κατηγορίες

Ανάλογα με την οδό χορήγησης,. Στα per os κατατάσσονται τα Fosamax®, Actonel®, iBoniva®, Bonviva®, που λαμβάνονται για την αντιμετώπιση κυρίως της οστεοπόρωσης ημερησίως, εβδομαδιαίως ή μηνιαίως.

Στα ενδοφλέβια κατατάσσονται οι Zometa®, Aredia®), Bondronat®, τα οποία λαμβάνονται μηνιαίως και  μόνο στις ΗΠΑ η χρήση της Reclast® εφάπαξ ετησίως.

2.2.Τρόπος δράσης

Με τη συγκέντρωση στα οστά, τα διφωσφονικά εμποδίζουν τη δράση των οστεοκλαστών και προάγουν τον κυτταρικό τους θάνατο (απόπτωση). Παράλληλα, όπου συσσωρεύεται το φάρμακο το οστό εμφανίζει περιορισμένη δυνατότητα αναδιαμόρφωσης (remodelling) και ελαττωμένη αγγείωση , εμποδίζοντας επιπλέον την νεοαγγειογένεση

Το αποτέλεσμα αυτής της δράσης είναι ο έλεγχος των οστεολυτικών βλαβών και, σε συνδυασμό με άλλα αντικαρκινικά φάρμακα (σε περιπτώσεις καρκίνου) , η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Το φάρμακο παραμένει στα οστά για χρόνια μετά από τη διακοπή της χορήγησής του. Υπάρχει κατηγορία διφωσφονικών που μπορεί να ανιχνευθεί 12 χρόνια μετά.

3. Διφωσφονικά και Οστεονέκρωση 

Από το 2003 άρχισαν να εμφανίζονται στη βιβλιογραφία ένας αυξανόμενος αριθμός αναφορών παγκοσμίως περιστατικά με ασυνήθεις νεκρώσεις των γνάθων, κλινικά παρόμοιες με οστεοακτινονέκρωση, σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά.

Έκτοτε, έχουν δημοσιευτεί πολυάριθμες μελέτες με σκοπό να εξηγηθεί το φαινόμενο και να προταθούν πρωτόκολλα αντιμετώπισης, χωρίς ακόμη να έχουν καταλήξει σε κοινώς αποδεκτές λύσεις

 Η οστεονέκρωση εμφανίζεται ως η αποκάλυψη στο στοματικό περιβάλλον νεκρωμένου ανάγγειου οστού , που ανάλογα με το στάδιο εξέλιξης μπορεί να συνοδεύεται από πόνο και φλεγμονή ή να οδηγεί σε κατάγματα και εκτεταμένη οστεόλυση.

3.1. Παθοφυσιολογία

Η αδυναμία του οστού να αναδιαμορφωθεί και η μειωμένη αγγείωση εμποδίζουν ένα τραύμα (π.χ. εξαγωγή δοντιού) να επουλωθεί.

Το γεγονός της εμφάνισης της οστεονέκρωσης αποκλειστικά στις γνάθους σε σχέση με άλλα οστά του σκελετού εξηγείται από

(α) τις αυξημένες ανάγκες αναδιαμόρφωσης στην περιοχή, λόγω συχνών επεμβάσεων, τραυματισμών ή μασητικών φορτίσεων.

(β) την ύπαρξη φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας στο στόμα.

(γ) την εγγύτητα του φατνιακού οστού στο στοματικό περιβάλλον μέσω της ουλοδοντικής σχισμής.

και (δ) την αυξημένη συγκέντρωση του φαρμάκου στην περιοχή των γνάθων λόγω αυξημένης αιματικής ροής.

H αύξηση του χρόνου χορήγησης αυξάνει τον κίνδυνο οστεονέκρωσης. Για τα ενδοφλέβια δεν αναφέρεται συγκεκριμένο ελάχιστο χρονικό διάστημα χορήγησης, σε αντίθεση με τα per os, όπου αναφέρεται ως κατώτερο όριο για την εμφάνιση του κινδύνου οστεονέκρωσης τα 3 έτη.

3.2. Άλλοι παράγοντες αύξησης του κινδύνου (σε συνδυασμό με τη χορήγηση διφωσφονικών)

Είδος –Τρόπος Λήψεως Φαρμάκου:

• Ενδοφλέβια χορήγηση
• Αυξημένη Δόση
• Μεγάλη Διάρκεια χορήγησης

Λήψη Φαρμάκων :

• Κορτικοστεροειδή
• Χημειοθεραπευτικά

Γενική υγεία:

• Αύξηση του κινδύνου με την αύξηση της ηλικίας των ασθενών
• Ακτινοθεραπεία
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Νοσήματα μεταβολισμού
• Νοσήματα αίματος (αναιμία, λευκοπενία , θρομβοκυττοπενία)
• Συστηματικές λοιμώξεις
• Νεφρική δυσλειτουργία,
• Αγγειακές διαταραχές,
• Νεοπλασία και μορφή νεοπλασίας
• Αυξημένος κίνδυνος σε πολλαπλό μυέλωμα
• Συνδυασμός οστεοπόρωσης με οστικές καρκινικές μεταστάσεις

Υγιεινή και Οδοντική κατάσταση του στόματος:

• Πτωχή στοματική υγιεινή
• Στοματικές λοιμώξεις
• Αποστήματα
• Περιοδοντίτις
• Νεκρά δόντια , σπασμένα δόντια ή προσθετικές εργασίες κλπ

Τρόπος ζωής -Έξεις :

• Kάπνισμα
• Οινόπνευμα
• Έλλειψη άθλησης

Οδοντοφατνιακή χειρουργική:

• Χειρουργικές παρεμβάσεις στις γνάθους
• Εξαγωγές
• Εμφυτεύματα
• Περιοδοντική χειρουργική
• Περιακρορριζική χειρουργική (π.χ. ακρορριζεκτομή)
• Μικροτραυματισμοί βλεννογόνου γνάθων

 Τοπικοί παράγοντες:

• Λεπτός βλεννογόνος (έσω λοξή γραμμή, εξοστώσεις)
• Τραυματισμός από οδοντοστοιχίες.

3.3. Επιδημιολογία- Συχνότης  Εμφάνισης

Η ακριβής συχνότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης δεν είναι γνωστή, αλλά όλο και περισσότερα περιστατικά αναφέρονται όσο αυξάνεται η διάρκεια χρήσης των διφωσφονικών.

Για τα ενδοφλέβια χορηγούμενα, οι μελέτες αναφέρουν ποσοστά που κυμαίνονται μεταξύ 2−28%. Σημειώνεται ότι, στην πλειοψηφία τους, ως αιτιολογικός παράγοντας αναφέρεται προηγούμενη οδοντιατρική εργασία.

•  Συχνότερη προσβολή της κάτω γνάθου
• Σχέση κάτω γνάθου-άνω γνάθου 2:1
•  Πολύ σπάνια διαβρώσεις στο βλεννογόνο του στόματος

Αντίθετα, για τα per os χορηγούμενα ,τα ποσοστά είναι πολύ μικρότερα.

Η συχνότητα Οστεονέκρωσης των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν από το στόμα Alendronate (Fosamax) 1 φορά την εβδομάδα είναι πολύ χαμηλός και ανέρχεται σε 0,01-0,04% και σε 0,09-0,34% μετά από εξαγωγή δοντιού.

3.4.Επιδημιολογία-Χρόνος  Εμφάνισης

Για τα ενδοφλέβια, ο αναφερόμενος στη βιβλιογραφία μέσος χρόνος εμφάνισης οστεονέκρωσης από την της θεραπείας ανέρχεται σε 9 έως και 14 μήνες.

Για τα per os φαρμακευτικά προϊόντα, από έρευνες βγήκε το συμπέρασμα ότι η οστεονέκρωση εμφανίστηκε σε όλες τις περιπτώσεις μετά από λήψη φαρμάκων για >3 χρόνια και στις περισσότερες για >5 χρόνια.

3.5. Κλινικά χαρακτηριστικά

Η οστεονέκρωση των γνάθων εμφανίζεται συχνότερα ως μη επουλωθέν μετεξακτικό φατνίο ή σε περιοχή όπου διενεργήθηκε χειρουργική επέμβαση.

Περιστατικά οστεονέκρωσης αναφέρονται και μετά από ορθοδοντική θεραπεία, ενώ σε ποσοστό 20−25% εμφανίζεται αυτόματη οστεονέκρωση.

1.Συχνότερα εμφανίζεται στην κάτω γνάθο (65−70%) λόγω πτωχότερης αιμάτωσης.

2. Σε πρώιμα στάδια είναι πιθανόν να παρουσιάζεται μόνο έλκωση ή ερεθισμός του βλεννογόνου χωρίς ορατή νέκρωση.

3.Αργότερα, παρατηρείται αποκάλυψη στο στοματικό περιβάλλον νεκρωμένου ανάγγειου οστού .

4.Η αποκάλυψη είναι συνήθως ασυμπτωματική

5.Γίνεται επώδυνη μόνο λόγω επιμόλυνσης από τη φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα ή από ερεθισμό των χειλέων του τραύματος από τις οστικές αιχμές.

6.Σταδιακά, σχηματίζονται οστικά απολύματα με επέκταση της βλάβης (“απόλυμα οστού", το τμήμα του οστού που έχει αποχωριστεί λόγω βλάβης, αλλά παραμένει στην θέση του  σαν νεκρό σώμα)

7.Πιθανότητα δημιουργίας συριγγίων (ενδοστοματικά, εξωστοματικά), παθολογικών καταγμάτων,  στοματοκολπικής επικοινωνίας, εκτεταμένης οστεολυσίας ακόμη και μέχρι το κάτω χείλος της κάτω γνάθου και παραισθησίας του κάτω φατνιακού νεύρου.

Η  οστεονέκρωσης θα μπορούσε  να χωρισθεί  σε 3 στάδια:

Στάδιο Ι Οστική έκθεση  ασυμπτωματική.

Στάδιο ΙΙ Οστική έκθεση  και νέκρωση  , πόνος, φλεγμονή.

Στάδιο ΙΙΙ Οστική έκθεση, νέκρωση,  πόνος, φλεγμονή, κατάγματα, εκτεταμένη οστεόλυση, οστικά απολύματα και σχηματισμός συριγγίων.

3.6. Ακτινογραφική εικόνα

Οστικό Απόλυμα σε Οστεονέκρωση

Στα αρχικά στάδια της νόσου δεν παρατηρούνται ακτινογραφικά ευρήματα. Με την εξέλιξή της, διαπιστώνονται οστεολυτικές αλλοιώσεις με ασαφή συνήθως όρια.

Συχνά, απεικονίζεται συνδυασμός διαυγάσεων και σκιάσεων, οι οποίες οφείλονται στα οστικά απολύματα. Οι βλάβες αυτές είναι εμφανείς και σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Έχει παρατηρηθεί ότι η απεικόνιση των αλλοιώσεων στη μαγνητική τομογραφία προηγείται των κλινικών σημείων.

4. Αντιμετώπιση της Οστεονέκρωσης των γνάθων

Δεδομένου του γεγονότος ότι τα ενδοφλέβια διφωσφονικά συνδέονται με συντριπτικά μεγαλύτερα ποσοστά ανάπτυξης οστεονέκρωσης σε σχέση με τα per os, παρακάτω γίνεται ξεχωριστή ανάλυση της πρόληψης και της θεραπείας της οστεονέκρωσης για τις δύο οδούς χορήγησης.

4.1. Πρόληψη.

4.1.1.Πρίν από την  αγωγή με Διφωσφονικά (ανεξαρτήτως τρόπου λήψεως)

 Πριν από την έναρξη της αγωγής πρέπει να γίνεται πλήρης κλινικός και ακτινογραφικός οδοντοστοματολογικός έλεγχος.

Ακολουθείται το πρωτόκολλο των ασθενών που πρόκειται να ακτινοβοληθούν, δηλαδή :

• Πλήρης κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος του στόματος.
• Θεραπεία ουλίτιδας
• Θεραπεία περιοδοντίτιδας
• Εμφράξεις δοντιών όπου επιβάλλεται
• Ενδοδοντική θεραπεία νεκρών δοντιών
• Εξαγωγή όλων των δοντιών που δεν αποκαθίστανται ή έχουν αμφίβολη πρόγνωση ( ριζών ή κατεστραμμένων δοντιών)
• Αποκατάσταση των εναπομεινάντων.
• Χειρουργική εξαίρεση καλοήθων όγκων των ούλων(πυογόνο κοκκίωμα, περιφερικό ίνωμα ούλων, περιφερικό γιγαντοκυτταρικό κοκκίωμα κ.ά.)
• Χειρουργική εξαίρεση κύστεων ή όγκων των γνάθων
• Ακρορριζεκτομές
• Εξαγωγή εγκλείστων δοντιών
• Όχι τοποθέτηση εμφυτευμάτων
•  Οι χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να γίνονται το αργότερο ένα μήνα περίπου πριν από την έναρξη της αγωγής, ώστε να έχει ολοκληρωθεί η επούλωση και η επιθηλιοποίηση.
• Προληπτική φθορίωση
• Απόλυτος έλεγχος της περιοδοντικής υγείας.
• Ενημέρωση του ασθενούς και εκπαίδευση στη στοματική υγιεινή
• Να ακολουθεί συχνό πρόγραμμα επανελέγχου (συνήθως ανά 3 μήνες)
• Να ενημερώνει τον οδοντίατρο για οποιαδήποτε αλλαγή στο στόμα.
• Η στοματική υγεία πρέπει να είναι κατά το δυνατόν άψογη και να συνδυάζεται με συχνή φθορίωση.
• Έλεγχος και επιδιόρθωση/ αντικατάσταση των κινητών προσθέσεων με ιδιαίτερη προσοχή γλωσσικά της κάτω γνάθου και πιθανή χρήση μαλακών επιστρωμάτων.
•  Ο ασθενής πρέπει να είναι ενήμερος για την πιθανότητα της οστεονέκρωσης,

·       

4.2. Κατά τη διάρκεια της αγωγής με Διφωσφονικά (χωρίς εμφάνιση Οστεονέκρωσης).

4.2.1.Με ενδοφλέβια αγωγή

Αντενδείκνυται:

•  Oποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση.
• Η τοποθέτησης εμφυτευμάτων.
• Η περιοδοντική θεραπεία − εκτός από την αποτρύγωση.
• Ακόμα και η ριζική απόξεση μπορεί να προκαλέσει άμεσο ή έμμεσο τραυματισμό του οστού .
• Η ορθοδοντική θεραπεία, δεδομένου ότι έχουν αναφερθεί περιστατικά οστεονέκρωσης λόγω ορθοδοντικών δυνάμεων.
• Η χρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών.
• Η χρόνια χορήγηση ανοσοκατασταλτικών
• Οι βιοψίες του καλυπτικού των γνάθων βλεννογόνου
• Η ακτινοβολία των γνάθων
• Στην περίπτωση που είναι αναγκαία η εξαγωγή δοντιού κατά τη δι·  άρκεια της αγωγής προτείνεται η κάλυψη του ασθενούς με ισχυρή αντιβίωση.
• Η διενέργεια της επέμβασης κατά το δυνατόν ατραυματικά.
• Η χρήση μετεγχειρητικά αντιμικροβιακών διαλυμάτων χλωρεξιδίνης .
• Η στενή παρακολούθηση του ασθενούς.

           Επιτρέπονται:

•  Θεραπεία ουλίτιδας
• Θεραπεία περιοδοντίτιδας με ήπιες αποξέσεις
• Η τοπική αναισθησία.
• Η τοποθέτηση εμφράξεων.
• Η υπερουλική παρασκευή δοντιών.
• Η προσθετική αποκατάστασή .
• Η ενδοδοντική θεραπεία.

• Δόντια με καταληκτική κινητικότητα μπορούν να αντιμετωπιστούν με κατά το δυνατόν ατραυματική ενδοδοντική θεραπεία και επιπέδωση του δοντιού.
• Επιβάλλεται η ακινητοποίηση ευσείστων δοντιών.
• Βιοψίες μαλακών μορίων (όχι οι γνάθοι)

Επιβάλλεται:

• Διατήρηση άθικτου του καλυπτικού επιθηλίου των γνάθων, μετά από τραυματισμό ή νόσο
• Αυστηρό πρόγραμμα επανελέγχου (συνήθως ανά 3 μήνες)
• Άψογη στοματική υγιεινή και συχνή φθορίωση.

 Επίσης, η διακοπή της αγωγής προεγχειρητικά δεν φαίνεται να βοηθά λόγω της συσσώρευσης και της μακρόχρονης παραμονής του φαρμάκου, ενώ πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και το γεγονός ότι η αγωγή είναι ζωτική για τον έλεγχο των μεταστάσεων.

4.2.2. Μετά  από την έναρξη της Per os θεραπείας και μέχρι 3 έτη από την έναρξή της

Η μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης τα πρώτα 3 χρόνια από την έναρξη της αγωγής δίνει το απαραίτητο χρονικό περιθώριο για αντιμετώπιση κάθε πιθανής εστίας φλεγμονής.

•  Χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν χωρίς διακοπή του φαρμάκου εφόσον δεν λαμβάνονται ταυτόχρονα κορτικοστεροειδή.
•  Σε περίπτωση που απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση μέσα στα πρώτα 3 χρόνια από την έναρξη της αγωγής και ο ασθενής δεν λαμβάνει κορτικοστεροειδή, η επέμβαση μπορεί να γίνει με σχεδόν μηδενικό κίνδυνο
• Τοποθέτηση εμφυτευμάτων μετά από 3 μήνες διακοπή προεγχειρητικά και 3 μήνες μετεγχειρητικά.
• Στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί ελάχιστα περιστατικά οστεονέκρωσης μετά από τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε ασθενείς που ελάμβαναν per os  διφωσφονικά.

4.2.3. Μετά τα 3 έτη από την έναρξη της θεραπείας Per os

• Αυστηρό πρόγραμμα επανελέγχου

• Άψογη στοματική υγιεινή   

• Χειρουργικές επεμβάσεις (περιλαμβανομένης της τοποθέτησης εμφυτευμάτων) μπορούν να γίνουν με διακοπή του φαρμάκου 3−6 μήνες προεγχειρητικά και μέχρι την ολοκλήρωση της οστικής επούλωσης σε συνδυασμό με αντιβιοτική κάλυψη και κατά το δυνατόν ατραυματικά.

4.3. Αντιμετώπιση της  Οστεονέκρωσης.

4.3.1 Τρόποι Αντιμετώπισης

Ο σκοπός και ο τρόπος αντιμετώπισης είναι ο ίδιος ανεξαρτήτως τρόπου λήψης του φαρμάκου.

• Αρίστη στοματική υγιεινή
• Τοπικά αντισηπτικά
• Υπερβαρικό οξυγόνο
• Οζονοθεραπεία

• Είναι δυνατή και ωφέλιμη η διακοπή του φαρμάκου. Με τη διακοπή αυτή βοηθάται ο οργανισμός να επουλώσει τη βλάβη αν είναι περιορισμένη ή να την περιορίσει αν είναι εκτεταμένη.
• Είναι δυνατή η χειρουργική αντιμετώπιση (ήπιοι χειρουργικοί καθαρισμοί των απολυμάτων) εφόσον δεν επέλθει πλήρης επούλωση με την απλή διακοπή του φαρμάκου και έχει απολυματοποιηθεί το νεκρωμένο οστικό τεμάχιο.
• Αφού εμφανισθεί η οστεονέκρωση , σκοπός είναι η αναστολή της επέκτασης, η αποδρομή της φλεγμονής και η ανακούφιση των ασθενών από τον πόνο.

4.3.1 Αντιμετώπιση της   Οστεονέκρωσης αναλόγως το Στάδιο

Η αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και είναι κυρίως συντηρητική και συμπτωματική.

Στάδιο Ι:   Χρήση αντιμικροβιακών διαλυμάτων χλωρεξιδίνης 0,12% καθημερινά.

Στάδιο ΙΙ:  Χρήση αντιμικροβιακών διαλυμάτων χλωρεξιδίνης 0,12% καθημερινά και χορήγηση αντιβίωσης, συνήθως per os πενικιλίνης σε συνδυασμό πολλές φορές με μετρονιδαζόλη.

Σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλίνη χρησιμοποιείται δοξυκυκλίνη, αζιθρομυκίνη, σιπροφλοξασίνη, κλινδαμυκίνη ή άλλα αντιβιοτικά.

Δεν χρησιμοποιείται κλαριθρομυκίνη, γιατί δεν περιλαμβάνει στο φάσμα της τους συχνότερους μικροοργανισμούς που επιμολύνουν τη νέκρωση (ακτινομύκητες, Eikenella, Moraxella).

Η αντιβίωση συνεχίζεται για 14 μέρες ή μέχρι να αντιμετωπιστεί η φλεγμονή και ο πόνος.

Στάδιο ΙΙΙ:  Χρήση όλων των προηγουμένων σε συνδυασμό με χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες όμως απαιτούν πολύπλοκο σχεδιασμό και δεν έχουν εγγυημένο αποτέλεσμα.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται πλέον σε επιλεγμένα περιστατικά σταδίου ΙΙΙ.  

Επίσης, ο ρόλος της θεραπείας με laser σε συνδυασμό με φαρμακευτική ή και χειρουργική αγωγή βρίσκεται υπό διερεύνηση.

Στάδιο Ι, ΙΙ και ΙΙΙ

• Αφαίρεση των ευκίνητων οστικών απολυμάτων που βρίσκονται σε υπόστρωμα οστεονέκρωσης, δεδομένου ότι δεν αναμένεται επιδείνωση της κατάστασης.
• Εξαγωγή των συμπτωματικών δοντιών που βρίσκονται σε υπόστρωμα Οστεονέκρωσης.
• Κάλυψη της βλάβης με νάρθηκα από ακρυλικό ή βινύλιο, ώστε να αποφεύγεται τραυματισμός ή επιμόλυνση.
  
• Η διακοπή της ενδοφλέβιας αγωγής αντενδείκνυται διότι  δεν έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα και συνεπώς αντενδείκνυται σε οποιοδήποτε στάδιο
• Η διακοπή της per os αγωγής ενδείκνυται σε συνεργασία με τον υπεύθυνο ιατρό.
• Ο επανέλεγχος μετά από εμφάνιση οστεονέκρωσης πρέπει να είναι συχνότερος (περίπου ανά 3 εβδομάδες ανάλογα με την πορεία της νόσου).

5. Συμπεράσματα

Η οστεονέκρωση, ως επιπλοκή των διφωσφονικών, εμφανίζεται ως η αποκάλυψη στο στοματικό περιβάλλον νεκρωμένου ανάγγειου οστού και προσβάλλει, στη συντριπτική πλειοψηφία, ασθενείς που λαμβάνουν ενδοφλέβια διφωσφονικά μετά από χειρουργική επέμβαση στο στόμα. 
Για τους ασθενείς που λαμβάνουν per os αγωγή ο κίνδυνος αυξάνει μετά από τα 3 χρόνια αγωγής.

• Οι ασθενείς πρέπει να ακολουθούν πρόγραμμα συχνών επανελέγχων από οδοντίατρο.
•  Σημαντική είναι η πρόληψη με τη διατήρηση υψηλού επιπέδου υγιεινής στο στόμα και την αποφυγή χειρουργικών επεμβάσεων, κυρίως στους ασθενείς υπό ενδοφλέβια αγωγή.
• Σε ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή per os, προληπτική διακοπή του φαρμάκου για 3−6 μήνες μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο.
• Η οστεονέκρωση σε ασθενείς με ενδοφλέβια αγωγή αντιμετωπίζεται κυρίως συντηρητικά και συμπτωματικά χωρίς διακοπή του φαρμάκου.
• Η οστεονέκρωση σε ασθενείς με per os αγωγή επίσης αντιμετωπίζεται κυρίως συντηρητικά και συμπτωματικά, με διακοπή όμως του φαρμάκου για κάποιο διάστημα σε συνεργασία με τον υπεύθυνο ιατρό,

Εν καταλήξει :

• Αν προγραμματίζεται ή λήψη Διφωσφονικών (ιδιαίτερα αν η λήψη γίνει ενδοφλεβίως)  ή ενημέρωση του Αθενούς από τον θεράποντα Ιατρό επιβάλλεται .
• Καλό είναι η όσο το δυνατόν ενωρίτερον η επίσκεψη στον Οδοντίατρο.
• Η επικοινωνία του θεράποντος Ιατρού με τον θεράποντα
  Οδοντίατρο.
• Η ΑΜΕΣΗ θεραπεία οποιασδήποτε βλάβης με ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΠΕΡΑ ΤΩΝ 5  ΕΤΩΝ .
• Εάν ήδη λαμβάνετε Διφωσφονικά καλό είναι να επισκεφθείτε άμεσα τον Οδοντίατρο σας αν δεν τον έχετε επισκεφθεί πρίν από την έναρξη της θεραπείας με Διφωσφονικά  και να τον

  

  Κάταγμα Γνάθου μετά από Οστεονέκρωση

  ενημερώσετε.
• Εάν έχετε πάει πριν λίγο καιρό στον Οδοντίατρο σας και δεν τον ενημερώσατε  καλό να του τηλεφωνήσετε και να τον ενημερώσετε άμεσα.
•  Ακολουθείστε ένα αυστηρό πρόγραμμα υγιεινής του στόματος σε συνεννόηση με τον Οδοντίατρο σας.
• Εάν ήδη λαμβάνετε Διφωσφονικά και αντιληφθείτε ότι κάτι δεν πάει καλά σε κάποιο σημείο του στόματος σας , επισκεφθείτε ΑΜΕΣΑ  τον Οδοντίατρο σας.
• Σταματήστε το κάπνισμα και το αλκοόλ.

6. Οδοντίατροι

 και αρμόδιοι συνταγογραφούντες Ιατροί

Τον τελευταίο καιρό παρακολουθώ μια αρθρογραφία εκ μέρους Γυναικολόγων , Ορθοπεδικών, Ρευματολόγων, Παθολόγων ,  Ογκολόγων  ή άλλων αρμοδίων Γιατρών για συνταγογράφηση των Διφωσφονικών είτε σε επιστημονικά περιοδικά είτε σε  εφημερίδες , sites κλπ.

Το συμπέρασμα από τα λεγόμενα ή τα γραφόμενα  τους , είναι ότι τα Διφωσφονικά είναι φάρμακα σωτήρια χωρίς σοβαρές και επιπλοκές και παρενέργειες, ότι οι Οδοντίατροι δεν είναι αρμόδιοι , οι Οδοντίατροι είναι υπερβολικοί ,  να μην τους ακούμε κλπ.

Εγώ δεν είμαι αρμόδιος να κρίνω αν τα Διφωσφονικά φάρμακα είναι φάρμακα χωρίς παρενέργειες .

Οστεονέκρωση με Συρίγγιο

Αυτό που ξέρουμε σαν Επιστημονικός κλάδος Οδοντιάτρων είναι οτι βλέπουμε τα αποτελέσματα των φαρμάκων αυτών στο οστούν των γνάθων ειδικά της κάτω γνάθου.

Το θέμα έχει μελετηθεί σε βάθος πάνω από 10 χρόνια και το συμπέρασμα είναι ότι  η οστεονέκρωση των γνάθων έρχεται σαν παρεπόμενο της θεραπείας με Διφωσφονικά,   λόγω της πυκνότητας του οστού της κάτω γνάθου και της γειτνίασης – επαφής του με περιβάλλον που βρίθει από μικρόβια .

Αυτό δεν σημαίνει ότι φταίνε οι Γιατροί που τα συνταγογραφούν ή οι Οδοντίατροι που αναλαμβάνουν το δύσκολο έργο του ελέγχου των περιπτώσεων Οστεονέκρωσης.

Εμείς σαν Οδοντίατροι θα θέλαμε από τους καλούς συναδέλφους ένα και μόνο :

ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ για ΠΡΟΛΗΨΗ !

Για να γίνει αυτό

·            Ας ενημερώνουν τους ασθενείς τους για τις πιθανές επιπτώσεις του φαρμάκου (έστω και ελαχίστων ) .

·             Μετά ας  στέλνουν τους ασθενείς τους για γενικό έλεγχο, θεραπεία και πρόληψη πιθανών λοιμώξεων στο στόμα πολύ πριν ξεκινήσουν την θεραπεία με Διφωσφονικά.

Η παραπομπή σε Οδοντίατρο , πριν την θεραπεία αλλά ακόμη και κατά την διάρκεια της θεραπείας,  προς προληπτικό έλεγχο ,  θα έχει σαν αποτέλεσμα την καλύτερη θεραπεία των ασθενών μας, την μικρότερη  ταλαιπωρία τους και ήσυχη την συνείδηση μας .

Με αυτό τον τρόπο θα γλιτώσουν οι ασθενείς τους από πολλά πιθανά δύσκολα προβλήματα που μπορεί να οδηγήσουν σε μεγάλη ταλαιπωρία και πιθανή αναπηρία.

Το παράπονο μου είναι ότι,  τα τελευταία 10 χρόνια που έχει γίνει ευρεία η  λήψη Διφωσφονικών φαρμάκων , ΠΟΤΕ δεν ήρθε κάποια κυρία που κάνει αγωγή με αυτά τα φάρμακα,  προληπτικά μετά από  παρότρυνση του γιατρού της , ούτε και μου ανέφερε τίποτε για την θεραπεία πριν την ρωτήσω εγώ.

8 Περιστατικά  λήψεως Διφωσφονικών «ανακαλύφθηκαν» τυχαία, μετά από ενδελεχή λήψη του Ιατρικού Ιστορικού, λόγω ανυπαρξίας ενημέρωσης  .

Σε ορισμένες μάλιστα ούτε το θυμόντουσαν ή δεν το θεώρησαν απαραίτητο να το αναφέρουν λόγω ενδοφλεβίου λήψης άπαξ ετησίως!!!!

7. Επίλογος

Τα ανωτέρω γράφονται για να υπάρξει επί τέλους μια ΠΛΗΡΗ ΕΝΗΜΈΡΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ έτσι ώστε, ένα πολύτιμο φάρμακο όπως τα Διφωσφονικά με την ολο και μεγαλύτερη συνταγογράφηση τους, να μην γίνει εφιάλτης όλων μας.

Η σωστή και έγκαιρος ενημέρωση των ασθενών θα  οδηγήσει σε πρόληψη της Οστεονέκρωσης των γνάθων .

Σε αντίθετη περίπτωση τα επακόλουθα αυτής της κακής εξέλιξης θα ταλαιπωρήσουν τον ασθενή σε αφάνταστο βαθμό και με αποτελέσματα πολλές φορές ανυπολόγιστα άσχημα.

Συρίγγιο του προηγούμενου περιστατικού

Επίσης γράφονται , ώστε επί τέλους να υπάρξει συνεργασία όπως απαιτείται μεταξύ Οδοντιάτρων και των άλλων Ιατρικών ειδικοτήτων για το μέγιστο καλό των ασθενών μας.

Κάτι παρόμοιο είναι αναγκαίο και με άλλες ειδικότητες όπως είναι οι Καρδιολόγοι, οι Παθολόγοι, οι ΩΡΛ κλπ ,αλλά αυτό θα το αναλύσουμε σε άλλη ευκαιρία .

Επικοινωνία με το Ιγμόρειο σε Οστεονέκρωση

Το θέμα ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ και ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ , είναι ένα σοβαρό θέμα,  το οποίο πρέπει να λαμβάνουν σοβαρά υπ ΄όψιν οι ασθενείς  για να έχουν τα λιγότερα προβλήματα αλλά και δεν πρέπει να το αγνοούν ή να το παραβλέπουν κατ΄ αρχάς οι Γιατροί που το συνταγογραφούν,  αλλά  και οι Οδοντίατροι μετά , που έρχονται να αντιμετωπίσουν τις παρενέργειες.

Κριτσωτάκης Σταύρος

Χειρ. Οδοντίατρος